New Patient Form

(If other than Self / If patient is a minor)

Pharmacy

Assignment of benefits: I hereby assign all medical records and / or surgical benefits to Dr. Carlos Molina M.D. A scanned copy of this assignment is to be considered as valid as the original. I understand that I am financially responsible for all charges whether or not paid by said insurance. I hereby authorize said assigned to release all information necessary to secure payment.

Asignación de ventajas: Asigno por este medio todos los expedientes médicos y/o ventajas quirúrgicas al Dr. Carlos Molina M.D. Una copia explorada de esta asignación debe ser considerada tan válido como la original. Entiendo que soy financieramente responsable de todas las cargas si o no pagado por el seguro dicho. Autorizo por este medio dicho asignado al lanzamiento toda la información necesaria para asegurar el pago.

PLEASE PRESENT INSURANCE CARD AND DRIVER’S LICENSE TO THE OFFICE ASSISTANT WITH YOUR COPAY. THANK YOU
PORFAVOR MUESTRE SU ACTUAL TARJETA DEL SEGURO Y LICENCIA A LA AYUDANTE DE LA OFICINA CON SU COPAY. GRACIAS

PLEASE LIST ALL MEDICATIONS YOU ARE CURRENTLY TAKING (including birth control and supplements)
POR FAVOR LISTA TODAS LAS MEDICACIONES USTED ESTÁ TOMANDO ACTUALMENTE (control y los suplementos de la natalidad incluyendo)

PLEASE LIST ANY MEDICATIONS YOU ARE ALLERGIC TO
ENUMERE POR FAVOR CUALQUIER MEDICACIÓN QUE USTED SEA ALÉRGICO A

IF SO, PLEASE LIST THE DATE AND TYPE OF SURGERY PERFORMED
SI ES ASÍ ENUMERE POR FAVOR LA FECHA Y EL TIPO DE CIRUGÍA REALIZADOS

PLEASE LIST ANY MEDICAL PROBLEMS AND LENGTH OF TIME
ENUMERE POR FAVOR CUALESQUIERA PROBLEMAS MÉDICOS Y LONGITUD

DO YOU HAVE A FAMILY HISTORY OF THE FOLLOWING? PLEASE CHECK AND INDICATE FAMILY MEMBER AFFECTED
¿USTED TIENE ANTECEDENTES FAMILIARES DEL SIGUIENTE? COMPRUEBE E INDIQUE POR FAVOR A MIEMBRO DE LA FAMILIA AFECTADO

PLEASE CHECK ANY OF THE FOLLOWING SYMPTOMS IN RELATION TO YOUR VISIT TODAY.
POR FAVOR SÍNTOMAS DE SIGUIENTE UCES DE LOS DEL COMPROBAR EN LO REFERENTE A SU VISITA HOY.

ACKNOWLEDGE OF THE RECEIPT OF NOTICE OF HEALTH INFORMATION

The Health Insurance portability and Accountability Act (HIPPA) is a federal government regulation designed to ensure that you are aware of your privacy rights and of how your medical information can be uses by our staff in providing and arranging your medical care.

Carlos Molina M.D., P.A. is furnishing you with the attached notice, which provides information about how our office may use and or disclose protected health information about your treatment, payment, health care operations and as otherwise allowed by law.

By signing this form you acknowledge that you have been shown a copy of this office Notice of Health Information Practices.

RECONOZCA DEL RECIBO DEL AVISO DE LA INFORMACIÓN DE LA SALUD

El acto de la portabilidad y de la responsabilidad del seguro médico (HIPPA) es una regulación del gobierno federal diseñada para asegurarse de que usted está enterado de las sus derechas de la aislamiento y de cómo su información médica puede ser aplicaciones de nuestro personal en el abastecimiento y el arreglo de su asistencia médica.

Carlos Molina M.D., P.A. le está equipando con el aviso unido, que proporciona la información sobre cómo nuestra oficina puede utilizar y o divulgar la información protegida sobre su tratamiento, pago , operaciones de la salud del cuidado médico y según lo permitido de otra manera por la ley.

Firmando esta forma usted reconoce que usted ha visto una copia de este aviso de la oficina de las prácticas de la información de la salud.